הצגות מקרים לדיון
תיאור מקרה 1
מאת ד"ר רפי ביצור
הטיפול בדיסליפידמיה המטבולית מציב בפנינו כמה שאלות, שלמרות מחקרים רבים שנערכו עדיין אין להן תשובה חד-משמעית, והעיקרית שבהן: כיצד נטפל בחולה הנמצא בסיכון בינוני-גבוה והמטופל בסטטין, שערך הטריגליצרידים שלו נשאר גבוה וערך ה- HDL כולסטרול נשאר נמוך גם לאחר הקפדה על תזונה נכונה ופעילות גופנית.
האפשרויות הקיימות במקרה זה:
- טיפול אינטנסיבי יותר בסטטינים.
- תוספת פיבראט.
- תוספת ניאצין.
- תוספת אומגה 3.
לכל אחת מהאפשרויות יתרונות וחסרונות.
- יעילות הטיפול האינטנסיבי בסטטינים במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית מוכחת, אך הם אינם מבטלים את הסיכון הכרוך ברמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול.
- הפיבראטים מורידים את רמת הטריגליצרידים ומעלים את רמת ה- HDL-כולסטרול, אך קיים סיכון מסוים לאינטראקציה בינם לבין הסטטינים עם עליה בסיכון למיופתיה. בנוסף, מחקרים שהתפרסמו לאחרונה לא מצאו יעילות של פנופיבראט המוסף לסטטין במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית. בהקשר זה חשוב לציין שתי נקודות:
- מחקרים אלה לא נערכו על חולים עם דיסליפידמיה מטבולית דווקא. אנליזה Post-hoc של תוצאות מחקרי הפיבראטים מרמזת על תועלת אפשרית של תרופות אלה באוכלוסיה זו.
- שני המחקרים השליליים האחרונים בוצעו עם פנופיבראט. מחקרים קודמים, שהדגימו יעילות של פיבראטים במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית (אם כי ללא סטטין) בוצעו עם תרופה אחרת מהמשפחה (גמפיברוזיל), ויתכן שלסוג התרופה יש חשיבות.
- ניאצין מורידים את רמת הטריגליצרידים ומעלים את רמת ה- HDL-כולסטרול, אך קיים סיכון מסוים לאינטראקציה בינו לבין הסטטינים עם עליה בסיכון למיופתיה. במחקר אחד נצפתה ירידה בתחלואה הקרדיו-וסקולארית בחולים שקיבלו ניאצין, אך מחקר זה בוצע לפני עידן הסטטינים. במחקרי דימות (IMT, MRI), תוספת ניאצין לסטטינים האטה את התקדמות טרשת העורקים ואף גרמה לנסיגתה, אולם אין מידע עדיין לגבי יעילות ניאצין כתוספת לסטטין. שני מחקרים גדולים הנערכים בימים אלה בודקים סוגיה זו.
- אומגה 3 במינון גבוה מוריד את רמת הטריגליצרידים. בחלק מהמחקרים נמצאה ירידה בתמותה בחולים עם מחלת לב איסכמית שקיבלו אומגה 3, אך המינון היה נמוך והחולים לא היו עם דיסליפידמיה מטבולית, כך שלא הייתה השפעה על רמת הטריגליצרידים וה- HDL כולסטרול במחקרים אלה. אין הוכחה שמתן אומגה 3 כטיפול בדיסליפידמיה המטבולית, עם או ללא סטטין, מונע תחלואה קרדיו-וסקולארית.
תגובות שהתקבלו:
- מה לגבי טרדפטיב המכיל ניאצין - האם התכוונת לתרופה זו שדברת על תוספת
לסטטינים ? האם יש כבר מחקרים על השילוב בין סטטינים לטרדפטיב ? ומדוע בעצם
לא לקחת רק טרדפטיב לחולים עם רמה גבוהה אך לא נוראית בקולסטרול רע ונמוך
בקולסטרול טוב ?