ד"ר אבישי אליס | מנהל שירות הליפידים, מרכז רפואי מאיר, כ"ס | יוני 2010
המטרה העיקרית בטיפול בהפרעות בשומני הדם היא איזון רמות ה –LDL-C, כשבהנחיות לטיפול הוגדרו ערכי היעד לכל אחת מקבוצות הסיכון (1).
התרופות ממשפחת הסטטינים מהוות את אמצעי הטיפול העיקרי להשגת יעדים אלה. הן מורידות את רמות ה LDL-C בלמעלה מ-55%, בעלות תכונות מיטיבות נוספות (Pleotrophic Effects), משפיעות על גודל, נפח, ומבנה הרובד הטרשתי ויעילותן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית הוכחה במחקרים מבוקרים רבי משתתפים (1).
אך גם הסטטינים, כולל הפוטנטיים במינונים מכסימליים, אינם מצליחים לבטל לחלוטין את הסיכון לארועים קרדיווסקולריים. לדוגמא: במחקר ה PROVE-IT- נמצא שבחולים אשר טופלו ב- ATORVASTATIN 80 מ"ג לערכי LDL-C ממוצעים של 62 מ"ג% שעור האירועים הקרדיווסקולריים היה 22.4% (2).
הטענה הרווחת כיום היא שהעלאת רמות ה- HDL-C הוא היעד הבא לטיפול ולמניעת אירועים קרדיווסקולריים. רמות נמוכות של HDL-C (בגברים מתחת ל-40 מג% ובנשים מתחת ל- 50מ"ג% ) מהוות גורם סיכון בלתי תלוי לטרשת עורקים ואירועים קרדיווסקולריים (1,3 ), וממשיכים להוות גורם סיכון גם במטופלים בסטטינים אשר השיגו את ערכי המטרה, LDL-C מתחת ל – 70 מג% (4). בעבודה רטרוספקטיבית על 1440 חולים במחלת לב וכלי דם במחוז שו"ש של שב"כ, המטופלים בקביעות בסטטינים ובכל הבדיקות הדם שלהם נמצאה רמת LDL-C מתחת ל- 100 מג%, נמצא קשר ברור בין רמות HDL-C נמוכות (ברבעונים) לבין ההזדקקות לרווסקולריזציה (PCIאו CABG ) וס"כ ימי האשפוז במהלך המעקב (5).
התכשירים מקבוצת מעכבי ה – CETP נמצאים עדיין בפיתוח, כשיישנו ספק באשר ליעילותם ובטיחותם (6). מאידך,הניאצין, נגזרת של ויטמין B3, נמצא בשימוש כבר משנות ה- 50 ופועל על כל מרכיבי פרופיל הליפידים:הורדת רמות ה-LDL-C והטריגליצרידים (ב – 5-25% ו- 20-50%, בהתאמה) והעלאת רמות ה- HDL-C ב- 15-35%. בנוסף, הניאצין הוא התכשיר היחיד המוריד משמעותית גם את רמות ה- Lp (a) . במהלך השנים התקבלו עדויות רבות ליעילות הניאצין, כטיפול בודד ואו בשילוב רזינים או סטטינים בהורדת שעור האירועים הקרדיווסקולריים והתפתחות התהליך הטרשתי (7) .
במחקר ה –ARBITER 6, שפורסם לפני מספר חודשים ב –N Engl. J. Med., התקבלה תמיכה נוספת ביעילות השילוב של סטטינים וניאצין. שאלת המחקר הייתה: האם בחולים בסיכון גבוה, המטופלים בסטטין , שהשיגו את ערך ה- LDL-C מטרה (<100 מג%), ואשר יש להם רמות HDL-C נמוכות (גברים < 50 מג%, נשים < 55 מג%) , יש להוסיף ולהוריד את ערכי ה – LDL-C ע"י EZETIMIBE או לפנות להעלאת רמות ה –HDL-C בעזרת NIASPAN. מטרת המחקר הראשונית הייתה לבדוק את ההבדל בשינוי ב- Carotid Intima Media Thickness (CIMT) לאחר 14 חודשי טיפול. במחקר נטלו חלק 208 משתתפים, 80% גברים, בגיל ממוצע 65+11 שנים, 95% מהם טופלו ב- SIMVASTATIN או ב- ATORVASTATIN. כמצופה, בקבוצת ה-EZETIMIBE עיקר ההשפעה היה על רמת ה –LDL-C ׁ(ירידה של 19.2%ל-66 מ"ג%) ואילו בקבוצת ה- NIASPAN נצפתה עליה של 18.4% ברמות ה- HDL-C המלווה בירידת רמות ה- LDL-C והטריגליצרידים.
ה- CIMT כמעט ולא השתנה במטופלים ב EZETIMIBE – בעוד שירד משמעותית (עד כ- 0.014 מ"מ) במטופלים ב- NIASPAN. שעור האירועים הקרדיווסקולריים (אחת ממטרות המחקר המשניות) היה קטן, אך גם בו נרשם יתרון ל- NIASPAN (160\2 [1.2%] לעומת 165\9 [5.5%]) (8).
תופעת הלוואי העיקרית של הניאצין, ואשר מנעה את השימוש בו , היא ווזודילטציה של כלי הדם העוריים הגורמת להרגשת חום וסומק.
לרשותנו עומדים כיום שני תכשירי ניאצין חדשים:
ה NIASPAN- – תכשיר ניאצין מצופה Extended Release, שיעילותו משתווה לתכשירי הניאצין בספיגה מהירה, אך עם פחות תופעות לוואי עקב השחרור המושהה (9). ו- TREDAPTIVE – תכשיר Extended Release אשר קשורה אליו מולקולת LAROPIPRANT, המונעת את הקישור לרצפטור לProstaglandin – שעל כלי הדם העוריים ובכך נמנעות ביתר שאת ההסמקה והרגשת החום (10).
לסיכום: יש לשקול להוסיף ניאצין לחולים בסיכון גבוה, המטופלים בסטטינים ובהם ערכי ה-LDL-C מטרה הושגו ואילו ערכי ה- HDL-C שלהם נמוכים. לתכשירי הניאצין החדשים פחות תופעות לוואי והם נסבלים טוב יותר מקודמיהם.
רשימת ספרות:
- Grundy SM., Cleeman JI., Merz CN., et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
- Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med 2004; 350:1495-1504.
- Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A, Huang Y. High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of coronary heart disease risk. The PROCAM experience and pathophysiological implications for reverse cholesterol transport. Atherosclerosis 1996; 124 Suppl:S11-20.
- Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, et al. Treating to New Targets Investigators. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Eng J Med 2007; 357: 1301-1310.
- Elis A, Lishner M, Hermoni D. The association between HDL-C levels and CVD morbidity in Statin treated CVD patients within target LDL-C levels. In press.
- Vergeer M, Stroes ES.The pharmacology and off-target effects of some cholesterol ester transfer protein inhibitors. Am J Cardiol. 2009; 16: (10Suppl):32E-8E
- Benhalima K, Muls E. Niacin, an old drug with new perspectives for the management of dyslipidaemia. Acta Clin Belg. 2010;65:23-28
- Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, et al. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Eng J Med 2009;361:2113-2122.
- McCormack PL, Keating GM. Prolonged-release nicotinic acid: a review of its use in the treatment of dyslipidemia. Drugs 2005; 65:2719-2740.
- Parhofer KG. Review of extended-release niacin/laropiprant fixed combination in the treatment of mixed dyslipidemia and primary hypercholesterolemia.Vasc Health Risk Manag. 2009;5:901-908.
העדויות המחקריות לעייל וחדשות הנוספות בכל יום מעידות כי יתכן ונפתחה בפנינו אפשרות טיפולית חדשה במכלול הגורמים לתחלואת לב כמו גם השפעה ישירה על תפקוד אנדותליאלי ומיוקרדיאלי. למרות שמפתה להאמין בכך ועל רקע ההגבלות הטיפוליות בTZD ובאקומפליה יש להמתין למחקרים ארוכי טווח עם תוצאות קצה משמעותיות בכדי לאמת תקווה זו.
