הפיבראטים ומקומם במשלב הטיפולי בדיסליפידמיה

מאת דר' רפי ביצור | מרכז שטרסבורגר לליפידים, בית חולים תל השומר מרכז רפואי שיבא ר"ג

התרופות שהיו מקובלות עד לאחרונה לטיפול בחולים עם רמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות נמוכות של HDL-כולסטרול הן ממשפחת הפיבראטים. תרופות הלה הן אגוניסטיות של גורם השיעתוק PPARα, לו חשיבות רבה במטבוליזם השומנים (1). תרופות ותיקות אלה מביאות לירידה ברמת הטריגליצרידים, אך השפעתם על רמת ה- HDL כולסטרול אינה גדולה בחולים עם רמת טריגליצרידים תקינה (2).

מספר מחקרים בדקו את השפעת הפיבראטים על תחלואה קרדיו-וסקולארית.

במחקר ה- Helsinki Heart Study נכללו כ- 4000 גברים ללא מחלה כלילית. טיפול בגמפיברוזיל הביא לירידה של 34% בהיארעות מחלת לב כלילית בהשוואה לפלצבו (3). בתת-הקבוצה עם רמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול נצפתה ירידה גדולה אף יותר –  71% (4).
במחקר ה- VA-HIT נבדק מתן גמפיברוזיל במניעה משנית לכ- 2500 גברים עם מחלה כלילית. נמצאה ירידה של 22% בתחלואה הכלילית בהשוואה לפלצבו (5). בחולי הסוכרת נמצאה ירידה גדולה אף יותר – 32% (6).

במחקר ה- BIP לא הביא טיפול בבזפיבראט לירידה משמעותית בתחלואה הקרדיו-וסקולארית (7). עם זאת, יש לציין כי בתת-הקבוצה של החולים עם התסמונת המטבולית נצפתה ירידה של 25% בשכיחות האירועים הכליליים שהייתה בעלת משמעות סטטיסטית (8).

חשוב לציין כי מחקרים אלה בוצעו טרם עידן הסטטינים, ולכן עלתה השאלה האם יש תועלת בשילוב פיבראטים עם סטטינים, שיעילותם הוכחה. שאלה זו חשובה במיוחד לאור העלייה בסיכון לתופעות לוואי במתן משולב של סטטינים ופיבראטים.

שאלה זו עלתה ביתר תוקף לאור תוצאות מחקר ה- FIELD שבדק את השפעת פנופיבראט על שכיחות התחלואה הקרדיו-וסקולארית בכ- 9000 חולי סוכרת. למרבה האכזבה, לא נמצאה ירידה משמעותית בשיעור התחלואה הלבבית (9). באנליזה של תוצאות המחקר עלתה האפשרות שמתן סטטינים (שלא במסגרת המחקר) לנבדקים בקבוצת הפלצבו מיסך השפעה אפשרית של הפיבראט (9).

על מנת לבדוק את שאלה זו בוצע מחקר ה- ACCORD-LIPID, שבדק את השפעת מתן פנופיבראט בכ- 5500 חולי סוכרת שטופלו בסטטין והגיעו לערך המטרה של LDL-כולסטרול. מתן פנופיבראט לחולים אלה לא הביא לירידה בתחלואה הקרדיו-וסקולארית למרות ירידה משמעותית בערכי הטריגליצרידים (10). עם זאת – גם כאן נצפתה ירידה של 31% בשכיחות האירועים הכליליים שהייתה בעלת משמעות סטטיסטית בתת-הקבוצה של החולים עם רמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול (10).

לאחרונה פורסמה מטא-אנליזה שהעריכה את השפעת הפיבראטים על התחלואה והתמותה ב- 18 מחקרים שכללו כ- 45,000 נבדקים (11). נמצאה ירידה מתונה של 10% בשכיחות האירועים הקרדיו-וסקולריים ושל 13% בשכיחות האירועים הכליליים. לא נמצאה ירידה משמעותית בתמותה (הן הכוללת והן מאירועים קרדיו-וסקולריים) או בשכיחות השבץ המוחי. יש לציין כי מטא-אנליזה זו לא העריכה בנפרד את השפעת הפיבראטים על חולים עם דיסליפידמיה מטבולית (הצפויים ליהנות יותר מטיפול זה), ולא העריכה את השפעת הפיבראטים בשילוב עם סטטינים.

לסיכום – יעילותם של הפיבראטים במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית אינה ברורה, בייחוד בחולים המטופלים כבר בסטטינים. בחולים עם הדיסליפידמיה המטבולית (רמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול), המטופלים בסטטין ושהגיעו לערך המטרה של LDL-כולסטרול, ניתן לשקול מתן פיבראטים. חשוב לזכור ששילוב פיבראטים וסטטינים כרוך בעליה מסוימת בשכיחות מיופתיה, ושיש להימנע מטיפול בפיבראטים בחולים עם אי-ספיקת כליות.

מקורות:

1. Circulation. 1998;98:2088–2093
2.  Clin Ther. 1989;11:69–83
3.  N Engl J Med 1987;317:1237-45
4.  Circulation 1992;85:37–45
5.  N Engl J Med 1999;341:410-8
6.  Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604
7.  Circulation. 2000;102:21-27
8.  Arch Intern Med. 2005;165:1154-1160
9.  Lancet. 2005;366:1849-1861
10.  N Engl J Med 2010;362:1563-74
11.  Lancet, Early Online Publication, 11 May 2010