ההנחיות החדשות של ה-ACC/AHA 2013 לטיפול בכולסטרול והערכת סיכון קרדיווסקולרי

מאת:
פרופ' הילה קנובלר, יו"ר החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים

שני האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאיים ה- American Heart Association (AHA) ו- American College of Cardiology (ACC) פירסמו בחודש נובמבר את קווי ההנחיה החדשים לטיפול בכולסטרול לשם הורדת מחלות קרדיווסקולריות  על רקע טרשת העורקים (Atherosclerotic cardiovascular disease- ASCVD). בנוסף פרסמו גופים אלו קווי הנחיה להערכת סיכון קרדיווסקולרי, לשינוי אורחות חיים ולטיפול בעודף משקל והשמנה.  שני הפרסומים הראשונים זכו להרבה עניין וצוטטו גם בעיתונים מובילים כגון ה-New-York Times אך בצד ההערכה לחשיבותם וערכם, התעורר גם ויכוח לגבי חלק מההמלצות.

חשוב להדגיש שקווי הנחיה לטיפול בכולסטרול מתבססים על מחקרים מסוג randomized controlled trials (RCT) הנחשבים כיום לחזקים ביותר מבחינת יכולתם לתת תשובות לגבי שאלות המחקר. יחד עם זאת יש לתת את הדעת על כך ש-RCT אינם יכולים לתת תשובות לכל המגוון הרחב של הבעיות הטיפוליות שבהן אנו נתקלים וזו גם סיבה מרכזית לביקורת שהתעוררה.
מה הם החידושים והחשיבות העיקריים בקווי ההנחיה החדשים?

1. קווי ההנחיה מחזקים עוד יותר את ההמלצה הטיפולית של מתן טיפול בסטטינים לכל האנשים המצויים בדרגת סיכון בינונית-גבוהה ל-ASCVD. המלצה זו מבוססת על מספר רב של מחקרי RCT שהוכיחו ללא כל ספק ששימוש בתרופות אלו מוריד בצורה ניכרת את הסיכון לאירועים על רקע ASCVD כולל התקפי לב, אירועים מוחיים ותמותה. ההמלצות מדגישות ששיעור הסיבוכים שעשויים להיגרם מטיפול זה נמוך בהרבה מהתועלת שלהם. חשיבות: המלצה זו מדגישה את החשיבות העצומה של טיפול בסטטינים בהורדת תחלואה ותמותה (יש לקוות שפרסום זה יעצור את הגל התקשורתי המציג בצורה מגמתית מקרים  אנקדוטליים שבהם מייחסים לסטטינים מגוון סימפטומים ללא הוכחות מדעיות ראויות).
2. ארבע קבוצות הסיכון שבהן יש להתחיל טיפול בסטטינים כוללות:
   1. אנשים עם עדות ל-ASCVD
   2. אנשים שיש להם LDL-C מעל 190 מ"ג%
   3. אנשים עם סכרת סוג 1 או 2 בגילים 40-75 עם ערכי LDL-C בין 70 ל-189 מ"ג%
   4. אנשים ללא עדות ל-ASCVD או סכרת עם ערכי LDL-C בין 70 ל-189 מ"ג% שיש להם סיכון  ≥ 7.5% לפתח ASCVD תוך 10 שנים (ע"פ המודל שמפורט בהמשך).

   בכל האנשים שנכללים בארבע קבוצות אלו ההמלצה היא להתחיל במינון סטטינים אפקטיבי שיכול להוריד את ערכי ה-LDL-C בטווח של
   -30%<50% (עוצמת פעילות בינונית) או ≥ 50% (עוצמת פעילות גבוהה). סטטינים בעוצמת פעילות גבוהה כוללים Atorvastatin 40-
   80 מ"ג ו- Resuvasatin 40 מ"ג. סטטינים בעוצמת פעילות בינונית כוללים את כל התכשירים הקיימים אבל חשוב להדגיש שמדובר במינונים אפקטיביים. לדוגמא לא מומלץ להתחיל במינון של Simvasatin פחות מ-20 מ"ג או Pravastatin פחות מ-40 מ"ג. ההחלטה על עוצמת הטיפול תלויה בקבוצה, בגיל (מעל ומחת לגיל 75) וגם בשיקול דעת הרופא ורצונו של החולה.
   חשיבות:  הגדרת קבוצות סיכון גבוה ומתן דגש על התחלה מיידית של טיפול אפקטיבי בסטטינים בחולים אלו.

3. אין צורך בהגדרת ערכי מטרה ובטיטור המינון בהתאם. מטרת המעקב היא לוודא היענות לטיפול. הסיבה לשינוי מהותי זה נובעת מההסתמכות שתוארה על RCT שבהם נקבע מינון קבוע של סטטינים ולא טיטור מינון בהתאם לערכי LDL-C.
4. קווי ההנחיה מציינים שלאור תוצאות  RCT אחרונים (הכוונה לשני המחקרים AIM HIGH ו-HPS2 בהם הוסף ניאצין לטיפול ומחקר ה-ACCORD שבו הוסף פיברט) אין הוכחה טובה לשילובים עם טיפולים תרופתיים אחרים ויש לשקול מתן תרופות אחרות רק במקרים מיוחדים.
5. הכנסה לשימוש של מודל חישוב סיכון חדש: Pool cohorts equations. מודל זה מבוסס על מחקרי תצפית גדולים שנעשו בארה"ב וכללו גברים ונשים בגילים 40-79 ובהם בדקו את הקשר בין מאפיינים קליניים אצל אנשים ללא עדות ל-ASCVD בתחילת המעקב והסיכון לפתח אירועים קרדיווסקולריים במשך 10 שנים. חשיבות: מסד נתונים גדול עם מעקב של 10 שנים.

מהי הביקורת העיקרית על קווי ההנחיה החדשים?

בצד הערכה לעבודה החשובה והמקיפה שנעשתה התעוררה ביקורת על-ידי גופים כמו European Atherosclerosis Society (EAS)
ו- European Society of Cardiology (ESC) וחוקרים מובילי דעה כמו פול רידקר וננסי קוק.

הביקורת מתייחסת למספר נקודות עיקריות:

1. מודל חישוב הסיכון מבוסס על נתונים מארה"ב ואיננו בהכרח נכון לאוכלוסיות אחרות.
2. מודל חישוב הסיכון איננו מבוסס מספיק: המודל מייחס חשיבות רבה לגיל מבוגר ולגורמי סיכון אחרים שניתן לטפל בהם באמצעים אחרים כגון הפסקת עישון או טיפול בלחץ-דם.  לכן במקרים רבים יביא שימוש במודל זה להערכת יתר של סיכון ולטיפול יתכן מיותר בסטטינים.
   לעומת זאת, בסיס הנתונים של המודל איננו כולל נתונים לגבי אנשים מתחת לגיל 40. לא נכללים בו בשלב זה סיפור משפחתי של ASCVD בגיל צעיר או בדיקות מסוג CRP או מדידת קלציום בעורקים הקורנריים. לכן השימוש בו עלול להביא בקבוצות אחרות להחלטה מוטעית שלא לטפל.
3. ההתייחסות במודל לסיכון ל-ASCVD במשך 10 שנים איננו מספק תשובות לגבי הסיכון לטווח ארוך יותר וגם בכך "מקפח" אנשים צעירים יחסית.
4. ההתבססות על RCT בלבד מתעלמת ממחקרי תצפית, מחקרי התערבות אחרים ומחקרים גנטיים שמצביעים על קשר בין ערכי כולסטרול וסיכון ל-ASCVD ושהורדת כולסטרול גם באמצעים שאינם סטטינים הינה יעילה.
5. קווי ההנחיה אינם דנים באופן מעמיק ונרחב מספיק בקבוצות ייחודיות לדוגמא חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית שבהם טיפול בסטטינים בלבד עלול שלא להיות מספיק, חולים עם מחלות כליה, מחלות דלקתיות כרוניות.

הנכם מוזמנים לקרוא את חוות דעתם של מומחים מובילים בתחום הליפידים בישראל על קווי ההנחיה החדשים: