מה אומרים מומחים מובילים בתחום הטיפול בדיסליפידמיה בישראל על קווי ההנחיה החדשים?

מומחי מכון הליפידים ע"ש ברוך שטרסבורגר, מרכז רפואי שיבא:
דר' רפי ביצור, דר' יהודה קמרי, דר' חופית כהן, פרופ' דרור חרץ:

כללית: חשוב להדגיש שגם ההנחיות החדשות אינן משנות שני עקרונות יסוד:

1. LDL-כולסטרול הנו גורם סיכון מרכזי לתחלואה קרדיו-וסקולרית.

2. הצורך בטיפול ואינטנסיביות הטיפול נגזרים מהערכת הסיכון הכולל לתחלואה קרדיו-וסקולרית.

מודל הערכת הסיכון: מודל הערכת הסיכון החדש המוצע מבוסס על אוכלוסיות בארה"ב, ומעבר לויכוח לגבי תקפותו שם, אין שום מידע לגבי תקפותו בישראל. לכן יידרש בהמשך לבדוק תקפותו במחקרים אפידמיולוגים בישראל. בשלב זה אנו סבורים שמודל ה- SCORE מתאים יותר.

ההחלטה על הצורך בטיפול תרופתי: מסכימים עם הגדרת 4 קבוצות הסיכון הגבוה. מציעים לשקול הוספת חולים עם CKD, מחלות דלקתיות כרוניות כגון Rheumatoid arthritis, Psoriasis and Ulcerative colitis בדומה לאירופאים.

ביטול ערכי המטרה: מתנגדים!
המטא אנליזה של ה-The Cholesterol Treatment Trialists' הראתה יחס ישר בין רמת ה- LDL לבין הורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי במטופלי סטטינים. יחס זה נשמר עד רמות LDL-כולסטרול של 40 מ"ג לד"ל. מאחר ומה שחשוב זו ה- absolute risk reduction – הרי שהורדת ערכי כולסטרול לערכים נמוכים יותר במטופלים עם רמת סיכון גבוהה הנה מוצדקת, בעוד שבמטופלים עם רמת סיכון נמוכה יותר ניתן להוריד את רמת הכולסטרול לערכי מטרה גבוהים יותר.

האם יש מקום לטיפול תרופתי שאינו סטטינים?
היקף המידע לגבי סטטינים אכן גדול מאד ומראה ירידה מרשימה בתחלואה ובתמותה ולכן סטטינים מהווים את הקו הטיפולי הראשון והעיקרי. אבל, מחקרי ה- POSCH וה- LRC-CPPT הראו ירידה בתחלואה קרדיו-וסקולרית בעזרת טיפולים שאינם סטטינים. לכן, יש היגיון במתן תרופות שאינן סטטינים למטופלים בסיכון גבוה שלא הגיעו ליעד הטיפול לאחר מיצוי כל האפשרויות בעזרת טיפול סטטינים.